3.1. Kiểm tra trước điều trị
Một câu: Trước khi can thiệp, rà soát dị ứng - bệnh nền - thuốc đang dùng để bảo đảm an toàn cho khách, tránh sự cố y khoa.
Lưu ý: Quy trình này chuẩn hoá phần rà soát và ghi nhận thông tin an toàn. Quyết định y khoa (tiến hành / hoãn / chuyển tuyến) thuộc về người phụ trách chuyên môn - quy trình không thay chuyên môn bác sĩ.
Tâm thế người phụ trách: tuyến Tư vấn & Điều trị - cẩn thận, không chủ quan kể cả với khách quen; an toàn của khách là trên hết. Theo Tâm thế phục vụ - Nha khoa Trung Hậu.
1. Người thực hiện
- Người thực hiện: người phụ trách chuyên môn hoặc nhân sự chuyên môn được phân công trực tiếp điều trị.
- Phối hợp: Điều dưỡng phụ việc (nhân sự được phân công) chuẩn bị phiếu, hỏi sơ bộ.
2. Khi nào áp dụng
Trước mỗi ca điều trị, đặc biệt bắt buộc với ca can thiệp: nhổ răng, tiểu phẫu, implant, điều trị tuỷ.
3. Cần chuẩn bị
- Biểu mẫu 3.1 - Phiếu kiểm tra trước điều trị.
- Hồ sơ khách (xem có cảnh báo đặc thù đã ghi từ trước - Quy trình 3.6 không).
4. Các bước thực hiện
Bước 1 - Mở hồ sơ, xem cảnh báo cũ
- Mục tiêu: nắm trước các lưu ý đã ghi của khách.
- Động tác: mở hồ sơ khách, đọc ô cảnh báo đặc thù (Quy trình 3.6) nếu khách cũ đã có ghi.
- Điểm cần đạt: đã xem cảnh báo cũ (nếu có) trước khi hỏi.
Bước 2 - Đối chiếu phiếu khai báo y tế
- Mục tiêu: rà đủ thông tin an toàn theo phiếu, không bỏ sót.
- Động tác: hỏi và tick theo phiếu Biểu mẫu 3.1, đủ 4 nhóm:
1. Dị ứng - thuốc tê, kháng sinh, latex, thuốc khác.
2. Bệnh nền - tim mạch, tiểu đường, huyết áp, rối loạn đông máu.
3. Thuốc đang dùng - nhất là thuốc chống đông, corticoid.
4. Tình trạng đặc biệt - thai kỳ, cho con bú.
- Điểm cần đạt: phiếu tick đủ 4 nhóm.
Bước 3 - Xác nhận miệng với khách
- Mục tiêu: bắt trường hợp khách quên tick.
- Động tác: hỏi lại trực tiếp: *"Mình có dị ứng thuốc nào, hay đang dùng thuốc gì thường xuyên không ạ?"*
- Điểm cần đạt: đã hỏi xác nhận miệng, không chỉ dựa phiếu.
Bước 4 - Ghi nhận vào hồ sơ
- Mục tiêu: lưu lại để lần sau không hỏi lại từ đầu, và để bác sĩ quyết.
- Động tác: ghi kết quả rà soát vào hồ sơ; có yếu tố nguy cơ thì đánh dấu nổi bật (nối Quy trình 3.6).
- Điểm cần đạt: kết quả ghi vào hồ sơ; nguy cơ được đánh dấu.
Bước 5 - Bác sĩ quyết định tiến hành / hoãn / chuyển + ký duyệt
- Mục tiêu: quyết định an toàn thuộc đúng người có thẩm quyền.
- Động tác: người hành nghề có thẩm quyền đánh giá và quyết định. Ca xâm lấn (nhổ / tiểu phẫu / implant / điều trị tuỷ): người phụ trách chuyên môn xem và KÝ DUYỆT phiếu Biểu mẫu 3.1 TRƯỚC khi tiến hành - không để nhân sự chuyên môn được phân công tự rà rồi tự làm. Có nguy cơ thì hoãn / hội chẩn / chuyển tuyến, ghi rõ lý do nếu hoãn.
- Điểm cần đạt: bác sĩ đã quyết (+ ký duyệt với ca xâm lấn), có lý do nếu hoãn.
5. Kết quả cần có
Phiếu kiểm tra trước điều trị điền đủ, kẹp hồ sơ; quyết định tiến hành/hoãn được ghi lại.
6. Biểu mẫu sử dụng
Dùng kèm Biểu mẫu 3.1 - Phiếu kiểm tra trước điều trị - kiểm tralist an toàn, điền trước mỗi ca can thiệp. Nội dung mẫu:
Mã khách: .......... Họ tên: ...................... KIỂM TRA TRƯỚC ĐIỀU TRỊ (Tờ 3) Tờ ...../.....
Ngày: ....../....../...... Thủ thuật dự kiến: .............. Người kiểm tra: ..........
1. DỊ ỨNG:
[ ] Không [ ] Thuốc tê [ ] Kháng sinh [ ] Latex
[ ] Khác: ................................................................
2. BỆNH NỀN:
[ ] Không [ ] Tim mạch [ ] Tiểu đường [ ] Huyết áp
[ ] Rối loạn đông máu [ ] Khác: ......................................
3. THUỐC ĐANG DÙNG:
[ ] Không [ ] Thuốc chống đông [ ] Corticoid
[ ] Khác: ................................................................
4. TÌNH TRẠNG ĐẶC BIỆT:
[ ] Không [ ] Đang mang thai [ ] Đang cho con bú
Đã hỏi xác nhận miệng với khách: [ ] Rồi
QUYẾT ĐỊNH (bác sĩ):
[ ] Đủ điều kiện, tiến hành
[ ] Hoãn / hội chẩn / chuyển tuyến
Lý do nếu hoãn: .........................................................
Bác sĩ ký: ..............................
7. Lỗi cần tránh
- Bỏ qua bước này vì "khách quen" -> bệnh nền / thuốc có thể thay đổi theo thời gian, vẫn phải hỏi.
- Chỉ đưa phiếu cho khách tự tick, không hỏi lại -> khách quên / không hiểu thuật ngữ, bỏ sót dị ứng.
- Không ghi vào hồ sơ -> lần điều trị sau lại hỏi từ đầu, hoặc bỏ sót.