3.2. Ghi hồ sơ điều trị
Một câu: Mọi ca điều trị ghi theo một mẫu, để bác sĩ / nhân sự chuyên môn được phân công khác đọc tiếp được - không ghi tắt mỗi người một kiểu.
Tâm thế người phụ trách: tuyến Tư vấn & Điều trị - ghi hồ sơ cẩn thận, trung thực, đủ để bảo vệ cả khách lẫn phòng khám. Xem Tâm thế phục vụ - Nha khoa Trung Hậu.
1. Người thực hiện
- Người thực hiện: người phụ trách chuyên môn hoặc nhân sự chuyên môn được phân công trực tiếp điều trị ca đó.
2. Khi nào áp dụng
Trong và ngay sau mỗi ca điều trị, không để dồn cuối ngày mới ghi.
3. Cần chuẩn bị
- Biểu mẫu 3.2 - biểu mẫu hồ sơ điều trị.
- Phiếu kiểm tra trước điều trị (Biểu mẫu 3.1) vừa làm.
4. Các bước thực hiện
Bước 1 - Mở đúng hồ sơ điều trị
- Mục tiêu: đúng hồ sơ, nối đúng lộ trình, không nhầm khách.
- Động tác: mở hồ sơ theo Mã hồ sơ / tên; đối chiếu danh tính khách (họ tên + năm sinh hoặc SĐT) trước khi ghi - chống ghi nhầm sang hồ sơ người khác (phòng khám nhỏ dễ trùng tên); ca lộ trình nhiều buổi thì nối tiếp lần trước.
- Điểm cần đạt: đang ở đúng hồ sơ khách, đã đối chiếu danh tính.
Bước 2 - Ghi đủ các trường theo biểu mẫu
- Mục tiêu: ghi đủ để người sau đọc tiếp được + truy xuất khi bảo hành / khiếu nại.
- Động tác: ghi ngày + giờ điều trị, rồi đủ các trường:
1. Chẩn đoán / tình trạng - ghi số răng theo hệ chuẩn (vd R16, R36), không ghi "răng trong cùng" mơ hồ.
2. Thủ thuật đã làm - làm gì, răng số mấy.
3. Vật liệu / vật tư đã dùng - loại, số lượng; với vật liệu cấy ghép / trám ghi thêm số lô + hạn dùng (truy xuất khi nhà sản xuất lỗi, không chỉ để bảo hành).
4. Diễn biến trong ca - có gì đặc biệt không.
5. Dặn dò sau điều trị.
6. Hẹn tái khám - mốc tiếp theo (nối Quy trình 3.4).
- Điểm cần đạt: đủ trường, có ngày giờ, số răng rõ, số lô vật liệu với ca cấy ghép.
Bước 3 - Ký xác nhận + phân vai
- Mục tiêu: rõ ai làm, ai chịu trách nhiệm cuối.
- Động tác: người thực hiện ký (nhân sự chuyên môn được phân công hoặc bác sĩ). Với ca xâm lấn, người thực hiện và người phê duyệt phải được phân công trước, đúng phạm vi hành nghề; hồ sơ phải được hoàn tất ngay sau ca.
- Quy tắc sửa hồ sơ: không tẩy xóa; sai thì gạch ngang ghi lại kèm ngày + ký (giữ giá trị pháp lý).
- Điểm cần đạt: hồ sơ có chữ ký người làm (+ bác sĩ duyệt nếu ca xâm lấn), không tẩy xóa.
5. Kết quả cần có
Hồ sơ điều trị đầy đủ, truy được "ai làm gì cho khách, dùng vật liệu nào" - căn cứ cho tái khám, bảo hành và xử lý khiếu nại.
6. Biểu mẫu sử dụng
Dùng kèm Biểu mẫu 3.2 - biểu mẫu hồ sơ điều trị - mẫu ghi thống nhất cho mọi ca. Nội dung mẫu:
Mã khách: .......... Họ tên: ...................... HỒ SƠ ĐIỀU TRỊ (Tờ 4) Tờ ...../.....
Ngày: ....../....../...... Giờ: ....... Người thực hiện: ..........
1. CHẨN ĐOÁN (số răng theo hệ chuẩn - vd R16, R36 - và tình trạng):
...........................................................................
2. THỦ THUẬT ĐÃ LÀM (răng số mấy):
...........................................................................
3. VẬT LIỆU / VẬT TƯ ĐÃ DÙNG (loại - số lượng; ghi số lô + hạn dùng nếu cấy ghép/trám):
...........................................................................
4. DIỄN BIẾN TRONG CA (nếu có đặc biệt):
...........................................................................
5. DẶN DÒ SAU ĐIỀU TRỊ:
...........................................................................
6. HẸN TÁI KHÁM: ngày ....../....../........ Nội dung buổi sau: ............
7. BÀN GIAO GIỮA NGƯỜI ĐIỀU TRỊ (chỉ điền khi chuyển khách sang người khác)
- Đã làm tới đâu: .......................................................
- Còn lại phải làm gì: ..................................................
- Tình trạng đang dở của ca: ............................................
- Lưu ý cần biết (khách lo lắng, vùng cần chú ý...): ....................
- Vật tư đang dùng dở: ..................................................
- Người bàn giao: .................. Người nhận: ..................
- Ngày giờ bàn giao: ....../....../........ lúc .......
- Đã nói với khách lý do đổi người + giới thiệu người sau: [ ] Rồi
- Người nhận ký xác nhận đã nắm: .................. Giờ ký: .......
Người thực hiện ký: ..............................
người phụ trách chuyên môn duyệt (ca xâm lấn - nhổ/tuỷ/cấy ghép): ..............................
Khách ký (ca xâm lấn - đã được tư vấn + nhận dặn dò): ..............................
7. Lỗi cần tránh
- Ghi tắt, ký hiệu riêng -> người khác đọc không hiểu, mất giá trị hồ sơ.
- Bỏ trường vật liệu / thuốc -> sau này không truy được khi bảo hành hoặc có vấn đề.
- Ghi dồn cuối ngày -> quên chi tiết, sai sót.
- Không ghi dặn dò -> khách không biết chăm sóc, dễ biến chứng và quay lại phàn nàn.